子宫颈癌放疗中的几个临床问题 　　（一）参照点 在妇科腔内放疗中，由于盆腔内剂量分布不均匀，不同点的剂量各异，在实施治疗时，必须选择具有一定临床意义的点作为判断剂量的参考，即所谓的参照点。子宫颈癌放疗参照点A点、B点是上世纪30年代末、曼彻斯特的Tod及Meredith提出，他们最初确定A点位于宫旁三角区内，三角区的底部为穹窿（子宫动脉及输尿管交叉处在三角区内），B点与A点位于同一水平，在子宫中轴外5cm，A点在穹窿上方2cm，子宫中轴旁侧2cm。此定义过于模式化，有很多临床具体情况，难以依此定义确定A点的位置。如穹窿消失，大菜花、子宫位置不正等情况。 　　1953年曾对此进行修正，将穹窿上方2cm，改为宫腔管末端向上2cm（Idem），但是仍有将A点及B点依自已的方式确定。参照点的不统一，当然影响剂量及效果比较，特别进入80年代后，对宫颈癌剂量学的要求愈来愈高，一个共同遵守的参照点的位置十分重要，ICRU 38号报告中又重新明确其位置。在临床腔内标准放疗中，宫腔内的放射源末端，位于宫颈口部位，方便起见把宫口上方2cm及宫腔管旁2cm作为A点。所以在外生型大肿瘤未消除之前，难以确定A点位置，依A点来作给予剂量的参照点也就不合适了。 　　ICRU 38号文件其虽然明确了A点、B点的位置，但临床实用上尚存在一些具体问题，如子宫颈阴道部长短不一，使 之宫腔源末端位置有所不同，无疑影响了A点的位置。所以欧州曾有A-Line的概念，即以通过A点与子宫轴平行线上的点来评估剂量，还是有道理的。参照点毕竟是参照，是临床上的需要，至于存在的一些具体问题，只有依靠从事这一工作的人员自已的学识，来具体处理了。 　　（三）宫腔、阴道分别治疗 我们在行施传统的腔内治疗中，常规方法是宫腔与阴道同时进行。但我们在后装放疗时，却改为宫腔与阴道分次上镭，其原因如下： 　　1.正常宫体前倾，宫腔与阴道呈一定角度，传统的北京型宫腔与阴道容器很易放置成标准位置。但在后装治疗时，因为容器与传送管道相连，难以将阴道和宫腔容器放置理想。 　　2.提高了剂量学准确性 阴道与宫腔同时进行，位置变异大且不标准，参照点位置亦不符要求，如A、B点不在同一平面，所代表的解部关系亦发生改变，其临床价值受了影响。 　　3.减少阴道受量 中国医学科学院在开展腔内后装治疗的早期，阴道及宫腔源给于A点的剂量比，是沿袭了传统腔内放疗方法，发现虽然治愈率没有降低，但直肠并发症未降低，膀胱并发症反而上升。直肠、膀胱在腔内后装放疗时直接测量见，有并发症的病人，除2例直肠炎者外，膀胱、直肠受量均在A点剂量的60%以下，分析并发症原因在于宫颈周围剂量率高与造成强的生物效应有关。为此我们降低了阴道剂量，以减少宫颈相应水平的膀胱、直肠受量，而且又进一步将阴道量作为消除剂量，当宫颈外形基本正常，或宫颈阴道部缩短后，以宫腔内的标准程序，完成A点剂量，如此使并发症明显降低。 　　② 较为普遍的Fletcher-Suit-Dolclos类似容器，亦为成角容器，用于Micro-Selectron及其它一些国产机型； 　　③ Henschke型容器，源的治疗位置与源的传送方向一致，源停留处有2个半球形物，2个管道的间距可以具体情况调节其宽度。此种容器Buchler机器及其Buchler-facts用，由于前二类容器与我国传统腔内放疗容器有一定相似之处，临床使用比较熟悉，但对Henschke容器应认识此容器的特点，当外生型宫颈癌外突明显或穹窿弹性好，半球形容器置于肿瘤或宫颈病变二侧，无疑对局部肿瘤的消除有很大优点，但对小宫颈病变及穹窿消失的病人，则无明显优点，而且由于治疗项端有一定长度盲端，致宫颈及宫颈周围受量较小，而膀胱、直肠受量较高，是在使用此类容器时，必须注意的问题。 　　（六）子宫移位问题 临床经常可以见到，子宫并未位于盆腔中部，而是侧向移位。其原因可能与一侧宫旁浸润有关，但亦可由其它原因造成，如炎症、盆腔手术等。由于子宫移向的一侧、常伴该侧宫旁的明显增厚，被认为是宫旁肿瘤侵犯，而增加该侧剂量。对侧宫旁由于离子宫较远，接受宫腔放疗的剂量反而较低。因此应分析究竟哪侧宫旁应增加剂量。 　　对于较轻的宫腔移位，行腔内后装治疗时，在放置宫腔管时，很易纠正至正常位置。若明显的移位，则应确定宫腔管的位置，进行测算。简单方法是安放好管腔管后，在模拟机下（或X光骨盆平片）确定位置，根据所采用标准程序中显示的剂量曲线，找出参照点剂量。亦可依治疗计划设计过程，先行放射源在空间位置重建，作出有关平面剂量分布，找出参照点剂量。然后分析子宫移位对宫旁剂量的影响，再对宫旁剂量予以调整。   （以上信息仅供参考，不能作为就诊或治疗得依据）